پرش به محتوا
به‌زیستن
فهرست

مجلهٔ به‌زیستندورهٔ ۱ · شمارهٔ ۱ · پاییز ۱۴۰۵

پایش، داده و شواهد · مجلهٔ به‌زیستن · دورهٔ ۱ · شمارهٔ ۱ · پاییز ۱۴۰۵

پایش، امری ضروری در فرایند درمان

تحریریهٔ مجلهٔ به‌زیستن

انتشار: شمارهٔ ۱ · پاییز ۱۴۰۵ · زمان مطالعه: ۷ دقیقه · ۱۹ منبع

شروع مقالهبازگشت به شماره
فهرست این مقاله
  1. ۰۱چه چیزی از چشم ما پنهان می‌ماند؟
  2. ۰۲پایش یعنی چه، و چه چیزی پایش نیست
  3. ۰۳شواهد چه می‌گویند، با همهٔ فروتنی‌شان
  4. ۰۴فراتر از اتاق مشاوره
  5. ۰۵از توصیه تا اجرا
  6. ۰۶جمع‌بندی: گفت‌وگویی منظم با واقعیت
  7. منابع
چکیده و کلیدواژه‌هاوقتی پیشرفت مراجع به‌طور منظم سنجیده و به متخصص بازخورد داده می‌شود، افت‌ها زودتر دیده می‌شوند؛ اما شواهد، اندازهٔ این سود را فروتنانه گزارش می‌کنند.کلیدواژه‌ها: پایش، بازخورد منظم پیشرفت، قضاوت بالینی، سنجه‌ها، مرور کاکرین
تصویر ۱. سنجش منظم، افتی را که ممکن بود دیده نشود، زودتر نمایان می‌کند.
۰۱

چه چیزی از چشم ما پنهان می‌ماند؟

بیشتر ما که با مراجع یا بیمار کار می‌کنیم، به حس بالینی خود اعتماد داریم. گمان می‌کنیم اگر حال کسی در طول درمان رو به بدتر شدن برود، از لحن و نگاهش یا از غیبت‌های پیاپی‌اش متوجه می‌شویم. پژوهش‌ها اما تصویر فروتنانه‌تری پیش روی ما می‌گذارند.

یک بازتحلیل بزرگ در روان‌درمانی یادآوری می‌کند که اقلیتی از مراجعان، حدود ۵ تا ۱۰ درصد، در طول درمان بدتر می‌شوند [۱]. این عدد کوچک است، اما برای همان چند نفر سرنوشت‌ساز است. پرسش اصلی این است که آیا ما این افت را به‌موقع می‌بینیم.

هتفیلد و همکارانش ۷۰ موردی را بررسی کردند که نمره‌های پرسشنامهٔ OQ-45 در آن‌ها بدتر شدنی معتبر را نشان می‌داد. تنها در ۱۵ مورد، یعنی حدود ۲۱٫۴ درصد، درمانگر این افت را در یادداشت پیشرفت ثبت کرده بود. حتی در ۴۱ مورد دیگر که بدتر شدن در چند جلسهٔ پیاپی آشکارتر بود، این نسبت به ۳۱٫۷ درصد رسید [۲]. نویسندگان نتیجه گرفتند که قضاوت بالینی به‌تنهایی برای تشخیص بدتر شدن کافی نیست. البته نمونه کوچک و محدود به یک مرکز بود، و ممکن است درمانگران بیش از آنچه نوشته‌اند متوجه شده باشند.

مطالعهٔ دیگری گزارش کرد که بالینگران به‌ندرت به‌درستی پیش‌بینی می‌کردند کدام مراجع از درمان سود نخواهد برد؛ در حالی که سنجش منظم همهٔ مراجعانی را که تا پایان درمان بدتر شده بودند شناسایی کرد، و ۸۵ درصد آنان را تا جلسهٔ سوم [۳]. هر دو مطالعه از یک گروه پژوهشی است و بازتحلیل نخست را سازندگان همان سامانهٔ هشدار انجام داده‌اند؛ داده‌های بازتحلیل عمدتاً از یک مرکز مشاورهٔ دانشگاهی آمده و نمونهٔ مطالعهٔ اخیر کوچک و از یک مرکز است.

بخشی از ماجرا به خود ما برمی‌گردد. در یک پیمایش، ۲۵ درصد متخصصان سلامت روان مهارت خود را در صدک نودم همکارانشان دانستند و هیچ‌کس خود را پایین‌تر از میانگین ارزیابی نکرد. همین پاسخ‌دهندگان بهبود مراجعانشان را بیش از نرخ‌های منتشرشده و بدتر شدنشان را کمتر از آن برآورد کردند [۴]. این یافته دربارهٔ برداشت است، نه نتیجهٔ درمان؛ اما یادآوری می‌کند که ذهن انسان، هر قدر هم آموزش‌دیده، دربارهٔ کار خودش به خوش‌بینی گرایش دارد.

۰۲

پایش یعنی چه، و چه چیزی پایش نیست

«مراقبت مبتنی بر سنجش» به ارزیابی نظام‌مند علائم، پیش از جلسه یا در طول آن، گفته می‌شود تا نتیجه‌اش به تصمیم‌های درمانی جهت دهد [۵]. کلیدواژهٔ این تعریف «نظام‌مند» است: یک پرسشنامه در جلسهٔ اول، هر قدر هم معتبر، به‌تنهایی پایش به شمار نمی‌آید.

مروری بر ۵۱ مقاله نشان داد که بازخورد مکرر و به‌موقع در خود جلسه، تقریباً در همهٔ کارآزمایی‌های تصادفی‌شده به نتایج بهتری انجامیده است. در مقابل، سه رویکرد کارساز نبودند: غربالگری یک‌باره، سنجش‌های پراکنده و دیربه‌دیر، و بازخوردی که بیرون از فضای جلسه داده می‌شد [۶].

مروری تازه‌تر که بر یازده فراتحلیل تکیه دارد، این نکته را دقیق‌تر می‌کند: نمودارها، بازخورد مشخص و هشدارها کمک می‌کنند، و مراجعان وقتی هدف سنجش برایشان روشن باشد و آن را بخشی از خود درمان ببینند، آن را می‌پذیرند [۷]. به بیان دیگر، پرسشنامه به‌تنهایی کافی نیست؛ آنچه تفاوت می‌سازد، کاری است که متخصص با پاسخ آن انجام می‌دهد.

۰۳

شواهد چه می‌گویند، با همهٔ فروتنی‌شان

ادبیات پژوهشی پایش گسترده است و همهٔ مرورها هم‌صدا نیستند. جدول زیر چند مرور مهم را کنار هم می‌گذارد.

مروردامنهیافتهٔ اصلی
لمبرت و همکاران، ۲۰۱۸ [۸]۲۴ مطالعه دربارهٔ دو سامانهٔ بازخوردحدود دوسوم مطالعات به سود پایش؛ کاهش بدتر شدن؛ تقریباً دو برابر شدن تغییر معنادار، فقط در مراجعانی که پیش‌بینی می‌شد پیشرفت ضعیفی داشته باشند
دِ یونگ و همکاران، ۲۰۲۱ [۹]۵۸ مطالعه، ۲۱٬۶۹۹ بیماراثری کوچک اما پایدار (اندازهٔ اثر حدود ۰٫۱۵) و کاهش اندک ترک درمان
روگنستاد و همکاران، ۲۰۲۳ [۱۰]۳۱ کارآزمایی تصادفی‌شدهاثر کلی حدود ۰٫۱۴؛ برای بیمارانی که پیش نمی‌روند حدود ۰٫۲۹
کندریک و همکاران، ۲۰۱۶، مرور کاکرین [۱۱]۱۷ کارآزمایی، ۸٬۷۸۷ شرکت‌کنندهتفاوت روشنی دیده نشد؛ کیفیت شواهد پایین

خوانش منصفانهٔ این جدول چنین است: به‌طور میانگین، سود پایش کوچک است. بارکهام و همکاران این سود را در کل حدود ۸ درصد برتری در نرخ موفقیت نسبت به درمان معمول برآورد می‌کنند؛ اما برای مراجعانی که مطابق انتظار پیش نمی‌روند و درمانگرشان از ابزارهای پشتیبان بالینی بهره می‌گیرد، این برتری به حدود ۲۰ تا ۲۹ درصد می‌رسد [۷]. پس جملهٔ رایجِ «پایش موفقیت درمان را دو برابر می‌کند» درست نیست؛ آن یافته فقط به گروه در معرض خطر مربوط است.

مرور کاکرین یادآوری مهمی است: با معیارهای سخت‌گیرانه و در اختلال‌های شایع روانی بزرگسالان، سود پایش هنوز اثبات نشده و کارآزمایی‌های باکیفیت‌تری، به‌ویژه در مراقبت‌های اولیه، لازم است [۱۱]. دو نکتهٔ دیگر هم شایان توجه است. نخست، اثر به سامانه و محیط بستگی دارد: در فراتحلیلی دربارهٔ یک سامانهٔ بازخورد شناخته‌شده، اثر در محیط‌های روان‌پزشکی معنادار نبود و در محیط‌های مشاوره بزرگ‌تر بود، هرچند همان مطالعات اغلب نشانه‌های سوگیری وفاداری پژوهشگر را داشتند [۱۲]. دوم، بسیاری از کارآزمایی‌ها را خودِ سازندگان این سامانه‌ها انجام داده‌اند؛ دلیلی کافی برای اینکه نتایج را با احتیاط بخوانیم.

پرسشنامه به‌تنهایی کافی نیست؛ آنچه تفاوت می‌سازد، کاری است که متخصص با پاسخ آن انجام می‌دهد.

۰۴

فراتر از اتاق مشاوره

پایش فقط موضوع روان‌درمانی نیست. در کارآزمایی‌ای دربارهٔ دارودرمانی افسردگی، ۱۲۰ بیمار سرپایی به‌تصادف در دو گروه قرار گرفتند. در گروهی که تنظیم دارو بر پایهٔ سنجش منظم انجام می‌شد، نرخ فروکش (رمیسیون) ۷۳٫۸ درصد در برابر ۲۸٫۸ درصد بود و زمان رسیدن به آن نیز کوتاه‌تر شد (۱۰٫۲ در برابر ۱۹٫۲ هفته) [۱۳]. اما مطالعه کوچک و در یک کشور انجام شده بود، و چون سنجش همراه با یک الگوریتم درمانی به کار رفت، نمی‌توان سهم خودِ سنجش را از سهم الگوریتم جدا کرد.

در درمان سرطان، کارآزمایی‌ای تک‌مرکزی با ۷۶۶ بیمار نشان داد که گزارش منظم علائم از سوی خود بیماران، همراه با هشدار به پرستاران، کیفیت زندگی را در ۳۴ درصد بیماران در برابر ۱۸ درصد بهبود داد و مراجعه به اورژانس در این گروه ۳۴ درصد در برابر ۴۱ درصد در گروه مقایسه بود [۱۴]. کارآزمایی چندمرکزی بزرگ‌تری که نتایج نهایی‌اش در ۲۰۲۵ منتشر شد، نشان داد مراجعه‌های اورژانسی کمتر و دیرتر شد و افت عملکرد جسمی، علائم و کیفیت زندگی به تأخیر افتاد. بیماران ۹۱٫۵ درصد پرسشنامه‌های هفتگی را تکمیل کردند؛ ۷۷ درصد گفتند گفت‌وگویشان با تیم درمان بهتر شده و ۸۴ درصد احساس کنترل بیشتری داشتند. با این همه، تفاوتی در بقا دیده نشد [۱۵]. پس نمی‌توان گفت پایش علائم عمر بیماران سرطانی را طولانی‌تر می‌کند.

یک صداقت دیگر هم لازم است. شواهدی که برای این نوشته وارسی شد، به روان‌درمانی، دارودرمانی افسردگی و سرطان محدود است. دربارهٔ توان‌بخشی، دندان‌پزشکی، سبک زندگی و کوچینگ، در این بررسی شواهد وارسی‌شده‌ای نداشتیم؛ بنابراین تعمیم این یافته‌ها به آن حوزه‌ها پژوهش جداگانه می‌خواهد.

۰۵

از توصیه تا اجرا

راهنماهای بالینی از سنجش حمایت می‌کنند، اما با زبانی سنجیده. راهنمای افسردگی بزرگسالان مؤسسهٔ ملی سلامت و مراقبت بریتانیا (NICE) توصیه می‌کند پاسخ به درمان ۲ تا ۴ هفته پس از آغاز آن بازبینی شود، و می‌گوید پایش منظم پیامد با سنجه‌های معتبر جلسه‌به‌جلسه، مانند PHQ-9، «در نظر گرفته شود» [۱۶]. این زبانِ پیشنهاد است، نه الزام.

فاصلهٔ میان باور و عمل هم چشمگیر است. در پیمایشی از ۵۰۴ بالینگر آمریکایی، نگرش‌ها به پایش عموماً مثبت بود، اما تنها ۱۳٫۹ درصد دست‌کم ماهی یک بار از سنجه‌های استاندارد پیشرفت استفاده می‌کردند و ۶۱٫۵ درصد هرگز [۱۷]. همان مروری که تعریف را از آن آوردیم برآورد می‌کند که معمولاً کمتر از ۲۰ درصد متخصصان سلامت رفتاری این رویکرد را به کار می‌برند و موانع را در چهار سطح برمی‌شمارد: بیمار (از جمله نگرانی دربارهٔ محرمانگی)، متخصص (این باور که سنجه‌ها بهتر از قضاوت نیستند)، سازمان، و نظام سلامت [۵]. بارکهام و همکاران هم گلوگاه اصلی را اجرا و منابع سازمانی می‌دانند، نه خود پرسشنامه، و بر ضرورت انطباق فرهنگی سنجه‌ها تأکید می‌کنند [۷].

برای کار به زبان فارسی، خبر خوب این است که نسخهٔ فارسی PHQ-9 اعتباریابی شده است: یک بار در ۱۳۰ بیمار سرپایی روان‌پزشکی با ضریب همسانی درونی (آلفای کرونباخ) ۰٫۸۸ [۱۸]، و بار دیگر در ۱٬۱۶۹ بزرگسال ساکن جامعه در گناباد با ضریب ۰٫۸۶۳ [۱۹]. محدودیت هر دو این است که نمونه‌ها در دسترس انتخاب شده‌اند و حساسیت ابزار به تغییر در سنجش‌های تکراری، که برای پایش اهمیت اصلی دارد، آزموده نشده است.

نگرانی دربارهٔ محرمانگی را هم نباید دست‌کم گرفت. مراجعی که نداند پاسخ‌هایش کجا می‌رود و چه کسی آن‌ها را می‌بیند، شاید با احتیاط پاسخ دهد؛ و داده‌ای که از سر احتیاط تعدیل شده باشد، تصویر درستی از مسیر درمان نمی‌دهد. پایش خوب از توضیح شفاف هدف سنجش و حفاظت جدی از پاسخ‌ها جدا نیست.

۰۶

جمع‌بندی: گفت‌وگویی منظم با واقعیت

پایش جای قضاوت بالینی را نمی‌گیرد و هیچ‌یک از منابع این نوشته چنین ادعایی ندارد. کارکردش پشتیبانی از تصمیم متخصص است: آینه‌ای منظم که نشان می‌دهد درمان همان‌طور که گمان می‌کنیم پیش می‌رود یا نه. سود میانگینش کوچک است، اما برای مراجعی که بی‌صدا در حال افت است، همین آینه می‌تواند تفاوتی معنادار بسازد.

اگر بخواهیم این شواهد را در چند کلمه خلاصه کنیم: ساده، منظم و به‌موقع بسنجیم؛ نتیجه را در خود جلسه و همراه با مراجع به کار ببریم؛ دربارهٔ هدف سنجش صادق باشیم؛ و از پاسخ‌ها با دقت محافظت کنیم.

در به‌زیستن کوشیده‌ایم ثبت منظم پیگیری‌ها و حفظ حریم خصوصی را کنار هم ببینیم. برای آشنایی بیشتر: آشنایی با به‌زیستن.

منابع

  1. Shimokawa, K., Lambert, M. J., & Smart, D. W. (2010). Enhancing treatment outcome of patients at risk of treatment failure: Meta-analytic and mega-analytic review of a psychotherapy quality assurance system. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 78(3), 298–311. https://doi.org/10.1037/a0019247
  2. Hatfield, D., McCullough, L., Frantz, S. H. B., & Krieger, K. (2010). Do we know when our clients get worse? An investigation of therapists' ability to detect negative client change. Clinical Psychology & Psychotherapy, 17(1), 25–32. https://doi.org/10.1002/cpp.656
  3. Hannan, C., Lambert, M. J., Harmon, C., Nielsen, S. L., Smart, D. W., Shimokawa, K., & Sutton, S. W. (2005). A lab test and algorithms for identifying clients at risk for treatment failure. Journal of Clinical Psychology, 61(2), 155–163. https://doi.org/10.1002/jclp.20108
  4. Walfish, S., McAlister, B., O'Donnell, P., & Lambert, M. J. (2012). An investigation of self-assessment bias in mental health providers. Psychological Reports, 110(2), 639–644. https://doi.org/10.2466/02.07.17.PR0.110.2.639-644
  5. Lewis, C. C., Boyd, M., Puspitasari, A., Navarro, E., Howard, J., Kassab, H., Hoffman, M., Scott, K., Lyon, A., Douglas, S., Simon, G., & Kroenke, K. (2019). Implementing measurement-based care in behavioral health: A review. JAMA Psychiatry, 76(3), 324–335. https://doi.org/10.1001/jamapsychiatry.2018.3329
  6. Fortney, J. C., Unützer, J., Wrenn, G., Pyne, J. M., Smith, G. R., Schoenbaum, M., & Harbin, H. T. (2017). A tipping point for measurement-based care. Psychiatric Services, 68(2), 179–188. https://doi.org/10.1176/appi.ps.201500439
  7. Barkham, M., De Jong, K., Delgadillo, J., & Lutz, W. (2023). Routine outcome monitoring (ROM) and feedback: Research review and recommendations. Psychotherapy Research, 33(7), 841–855. https://doi.org/10.1080/10503307.2023.2181114
  8. Lambert, M. J., Whipple, J. L., & Kleinstäuber, M. (2018). Collecting and delivering progress feedback: A meta-analysis of routine outcome monitoring. Psychotherapy, 55(4), 520–537. https://doi.org/10.1037/pst0000167
  9. de Jong, K., Conijn, J. M., Gallagher, R. A. V., Reshetnikova, A. S., Heij, M., & Lutz, M. C. (2021). Using progress feedback to improve outcomes and reduce drop-out, treatment duration, and deterioration: A multilevel meta-analysis. Clinical Psychology Review, 85, 102002. https://doi.org/10.1016/j.cpr.2021.102002
  10. Rognstad, K., Wentzel-Larsen, T., Neumer, S. P., & Kjøbli, J. (2023). A systematic review and meta-analysis of measurement feedback systems in treatment for common mental health disorders. Administration and Policy in Mental Health and Mental Health Services Research, 50(2), 269–282. https://doi.org/10.1007/s10488-022-01236-9
  11. Kendrick, T., El-Gohary, M., Stuart, B., Gilbody, S., Churchill, R., Aiken, L., Bhattacharya, A., Gimson, A., Brütt, A. L., de Jong, K., & Moore, M. (2016). Routine use of patient reported outcome measures (PROMs) for improving treatment of common mental health disorders in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2016(7), CD011119. https://doi.org/10.1002/14651858.CD011119.pub2
  12. Østergård, O. K., Randa, H., & Hougaard, E. (2020). The effect of using the Partners for Change Outcome Management System as feedback tool in psychotherapy: A systematic review and meta-analysis. Psychotherapy Research, 30(2), 195–212. https://doi.org/10.1080/10503307.2018.1517949
  13. Guo, T., Xiang, Y. T., Xiao, L., Hu, C. Q., Chiu, H. F., Ungvari, G. S., Correll, C. U., Lai, K. Y., Feng, L., Geng, Y., Feng, Y., & Wang, G. (2015). Measurement-based care versus standard care for major depression: A randomized controlled trial with blind raters. American Journal of Psychiatry, 172(10), 1004–1013. https://doi.org/10.1176/appi.ajp.2015.14050652
  14. Basch, E., Deal, A. M., Kris, M. G., Scher, H. I., Hudis, C. A., Sabbatini, P., Rogak, L., Bennett, A. V., Dueck, A. C., Atkinson, T. M., Chou, J. F., Dulko, D., Sit, L., Barz, A., Novotny, P., Fruscione, M., Sloan, J. A., & Schrag, D. (2016). Symptom monitoring with patient-reported outcomes during routine cancer treatment: A randomized controlled trial. Journal of Clinical Oncology, 34(6), 557–565. https://doi.org/10.1200/JCO.2015.63.0830
  15. Basch, E., Schrag, D., Jansen, J., Henson, S., Ginos, B., Stover, A. M., Carr, P., Spears, P. A., Jonsson, M., Deal, A. M., Bennett, A. V., Thanarajasingam, G., Rogak, L., Reeve, B. B., Snyder, C., Bruner, D., Cella, D., Kottschade, L. A., Perlmutter, J., … Dueck, A. C. (2025). Symptom monitoring with electronic patient-reported outcomes during cancer treatment: Final results of the PRO-TECT cluster-randomized trial. Nature Medicine, 31(4), 1225–1232. https://doi.org/10.1038/s41591-025-03507-y
  16. National Institute for Health and Care Excellence. (2022). Depression in adults: Treatment and management (NICE guideline NG222). https://www.nice.org.uk/guidance/ng222
  17. Jensen-Doss, A., Haimes, E. M. B., Smith, A. M., Lyon, A. R., Lewis, C. C., Stanick, C. F., & Hawley, K. M. (2018). Monitoring treatment progress and providing feedback is viewed favorably but rarely used in practice. Administration and Policy in Mental Health and Mental Health Services Research, 45(1), 48–61. https://doi.org/10.1007/s10488-016-0763-0
  18. Dadfar, M., Kalibatseva, Z., & Lester, D. (2018). Reliability and validity of the Farsi version of the Patient Health Questionnaire-9 (PHQ-9) with Iranian psychiatric outpatients. Trends in Psychiatry and Psychotherapy, 40(2), 144–151. https://doi.org/10.1590/2237-6089-2017-0116
  19. Naddafi, F., Jafari, A., Nejatian, M., & Tehrani, H. (2026). Validity and reliability of the Persian PHQ-9 in community-dwelling adults. Inquiry, 63. https://doi.org/10.1177/00469580261478069

شیوهٔ گزینش و استناد منابع این نوشته در اصول تحریریه و شیوهٔ استناد آمده است.

شیوهٔ استنادتحریریهٔ مجلهٔ به‌زیستن. (پاییز ۱۴۰۵). پایش، امری ضروری در فرایند درمان. مجلهٔ به‌زیستن، دورهٔ ۱، شمارهٔ ۱. https://behzistan.org/magazine/monitoring-data/monitoring-essential-in-care
بازگشت به ابتدای مقالهبازگشت به شماره