شهری که سه نسل دنبال شد
در سال ۱۹۴۸، پژوهشگران نخستین داوطلب را در شهری در آمریکا معاینه کردند [۱]. مطالعهٔ قلب فرامینگهام با ۵٬۲۰۹ شرکت‌کنندهٔ اصلی آغاز شد. در ۱۹۷۱ گروه فرزندان آنان با ۵٬۱۲۴ نفر به مطالعه پیوست، در ۲۰۰۲ گروه نسل سوم با ۴٬۰۹۵ نفر، و در ۱۹۹۴ و ۲۰۰۳ نیز گروه‌های دیگری افزوده شدند. این نخستین مطالعهٔ آینده‌نگر بیماری‌های قلبی‌عروقی بود و مفهوم «عوامل خطر» و اثر توأم آن‌ها را شناسایی کرد [۲]. امروز این مفهوم چنان بدیهی به نظر می‌رسد که فراموش می‌کنیم حاصل دهه‌ها دنبال کردن صبورانهٔ همان آدم‌هاست؛ هرچند جمعیت این مطالعه عمدتاً سفیدپوستان یک شهر آمریکایی بودند و این، دامنهٔ تعمیم یافته‌ها را محدود می‌کند.
سه سال بعد، در ۱۹۵۱، مطالعهٔ دیگری ۳۴٬۴۳۹ پزشک مرد بریتانیایی را زیر نظر گرفت و تا ۲۰۰۱ هر از چندی دربارهٔ مصرف دخانیاتشان از آنان پرسید. سیگاری‌هایی که بین ۱۹۰۰ تا ۱۹۳۰ به دنیا آمده بودند و سیگار را ادامه دادند، به‌طور میانگین حدود ده سال زودتر درگذشتند. اما یافتهٔ امیدبخش‌تر این بود که ترک سیگار در ۶۰، ۵۰، ۴۰ یا ۳۰ سالگی به ترتیب حدود ۳، ۶، ۹ یا ۱۰ سال عمر به دست می‌داد [۳].
این دو مثال ویژگی اصلی مطالعهٔ طولی را نشان می‌دهند: همان افراد، بارها و در طول زمان، سنجیده می‌شوند. چنین طرحی نشان می‌دهد مسیرها چگونه شکل می‌گیرند و تغییر در کدام نقطهٔ مسیر چه اثری دارد. سلامت، از این منظر، بیشتر به جریانی پیوسته شبیه است تا به عکسی در یک لحظه.
زمان و زمان‌بندی: نگاه دورهٔ زندگی
رویکرد «دورهٔ زندگی» همین شهود را صورت‌بندی می‌کند. لینچ و دیوی اسمیت آن را چارچوبی میان‌رشته‌ای برای فهم نقش زمان و زمان‌بندی در پیوند میان مواجهه‌ها و پیامدها تعریف می‌کنند و شواهد آن را برای بیماری قلبی، سکته، دیابت نوع دو، سرطان پستان و بیماری مزمن انسدادی ریه مرور می‌کنند [۴]. پیام این رویکرد ساده اما عمیق است: فقط اینکه چیزی رخ داده یا نه مهم نیست، اینکه در چه زمانی از زندگی رخ داده هم اهمیت دارد. دفتر منطقه‌ای اروپای سازمان جهانی بهداشت نیز در بیانیهٔ مینسک (۲۰۱۵) سلامت را برآیند تعامل عوامل ارتقادهنده، محافظ و خطرساز در سراسر زندگی و حتی میان نسل‌ها می‌داند و به اقدام زودهنگام، اقدام در گذارهای زندگی و اقدام مشترک در سطح جامعه فرا می‌خواند [۵].
مطالعهٔ دانیدن در نیوزیلند نمونهٔ روشنی از این نگاه است. این مطالعهٔ میان‌رشته‌ای بیش از چهل سال است که ادامه دارد، از سلامت روان تا سلامت قلب، تنفس و دهان و دندان را دنبال می‌کند و بیش از ۱٬۲۰۰ مقاله و گزارش از آن منتشر شده است [۶]. در یکی از شناخته‌شده‌ترین یافته‌هایش، حدود هزار کودک از تولد تا ۳۲ سالگی دنبال شدند؛ خودمهارگری در کودکی، به شکلی درجه‌بندی‌شده و مستقل از هوش و طبقهٔ اجتماعی، با سلامت، وابستگی به مواد، وضع مالی و بزهکاری در بزرگسالی همراه بود، و در گروهی از خواهر و برادرها نیز همین الگو دیده شد [۷]. این یک همبستگی درجه‌بندی‌شده است، نه سرنوشتی از پیش تعیین‌شده.
مطالعهٔ وایت‌هال دوم، که ۱۰٬۳۱۴ کارمند دولت بریتانیا را در سنین ۳۵ تا ۵۵ سال به کار گرفت، نشان داد که حتی در میان کسانی که همه کار اداری دارند، رتبهٔ شغلی پایین‌تر با علائم بیشتر آنژین، ایسکمی و برونشیت همراه است. رفتارهای سلامت، میزان کنترل بر کار و حمایت اجتماعی نیز در رتبه‌های مختلف متفاوت بود [۸]. این گزارش بیشتر بر داده‌های آغاز مطالعه تکیه داشت.
و سرانجام، مطالعهٔ رشد بزرگسالی هاروارد دو گروه از نوجوانان پسر، ۲۳۷ دانشجو و ۳۳۲ جوان از محله‌های کم‌برخوردار درون‌شهری، را شصت سال دنبال کرد. متغیرهایی که پیش از پنجاه سالگی سنجیده شده بودند، مانند مصرف الکل، سیگار، پایداری زندگی زناشویی، ورزش، شاخص تودهٔ بدنی، شیوه‌های مقابله و تحصیلات، چگونگی سالمندی در هفتاد تا هشتاد سالگی را پیش‌بینی می‌کردند؛ و در میان عوامل مهارناپذیر، پس از در نظر گرفتن عوامل مهارپذیر، تنها افسردگی همچنان پیش‌بین باقی ماند [۹]. بخش بزرگی از این عوامل تغییرپذیرند. این یافته از روایت‌های رایجی که گاه از این مطالعه نقل می‌شود محدودتر است، و فقط مردان آمریکایی را دربر می‌گیرد.
ایران در نقشهٔ مطالعات طولی
ایران نیز در این عرصه جایگاهی جدی دارد. کوهورت گلستان ۵۰٬۰۴۵ بزرگسال ۴۰ تا ۷۵ ساله را در سال‌های ۲۰۰۴ تا ۲۰۰۸ ثبت‌نام کرد و پیگیری بیش از ۹۹ درصد آنان را تا ۲۰۱۱ حفظ کرد. در این کوهورت، سابقهٔ مصرف تریاک با افزایش مرگ از همهٔ علل (نسبت خطر تعدیل‌شدهٔ ۱٫۸۶) و نیز مرگ ناشی از بیماری‌های گردش خون و سرطان همراه بود، و این همراهی پس از کنار گذاشتن کسانی که مصرف را پس از یک بیماری مزمن آغاز کرده بودند نیز پابرجا ماند [۱۰]. این مطالعه مشاهده‌ای است و مصرف تریاک در آن به گزارش خود افراد ثبت شده، اما به پرسشی پاسخ داد که برای جامعهٔ ایران اهمیت ویژه داشت.
طرح ملی پرشین را وزارت بهداشت در ۲۰۱۴ میلادی آغاز کرد. کوهورت بزرگسالان آن برای ۱۸۰٬۰۰۰ نفر ۳۵ تا ۷۰ ساله از ۱۸ منطقهٔ کشور طراحی شده است؛ نمونه‌های زیستی نگهداری می‌شوند، روش‌ها استاندارد شده‌اند و شرکت‌کنندگان پانزده سال پیگیری می‌شوند. به گفتهٔ مقالهٔ طراحی این مطالعه، بیماری‌های غیرواگیر عامل ۷۶ درصد مرگ‌ها در ایران‌اند [۱۱]. مطالعهٔ قند و لیپید تهران نیز از ۱۹۹۹ میلادی با ۱۵٬۰۰۵ نفر بالای سه سال آغاز شد، طراحی شده بود که سنجش‌ها را هر سه سال تکرار کند، و در مرحلهٔ دوم، مداخله‌های سبک زندگی را برای ۵٬۶۳۰ نفر در کنار ۹٬۳۷۵ نفر گروه مقایسه به کار برد [۱۲]. این دو مقاله، مقاله‌های طراحی‌اند و نتایج نهایی را گزارش نمی‌کنند؛ ارزششان در نشان دادن زیرساختی است که برای فهم سلامت جامعهٔ ایران در طول زمان ساخته شده است.
آنچه برای میانگین یک جمعیت درست است، لزوماً برای انسانی که روبه‌روی ما نشسته درست نیست.
آنچه داده‌های طولی نمی‌گویند
بزرگی یک مطالعه آن را معرف کل جمعیت نمی‌کند. بیوبانک بریتانیا ۵۰۰ هزار نفر ۴۰ تا ۶۹ ساله را به کار گرفت، اما تنها ۵٫۵ درصد از ۹٫۲ میلیون نفری که دعوت شده بودند پذیرفتند. شرکت‌کنندگان سالم‌تر از جمعیت عمومی بودند: در سنین ۷۰ تا ۷۴ سال، مرگ از همهٔ علل در مردان ۴۶٫۲ درصد و در زنان ۵۵٫۵ درصد کمتر بود. نویسندگان این را سوگیری «داوطلب سالم» می‌نامند، هرچند استدلال می‌کنند که پیوند میان مواجهه و بیماری ممکن است همچنان قابل تعمیم باشد [۱۳].
ریزش شرکت‌کنندگان دشواری دیگری است. در یک مطالعهٔ جمعیتی پانزده‌ساله در نروژ، ۵۶ درصد نمونه در طول زمان از مطالعه خارج شدند و کسانی که رفتند تحصیلات کمتری داشتند. شبیه‌سازی‌ها نشان داد میانگین‌ها حتی با ریزش اندک سوگیری پیدا می‌کنند، اما رابطه‌ها فقط وقتی مخدوش می‌شوند که ریزش هم به متغیرهای آغازین و هم به متغیرهای پیگیری وابسته باشد [۱۴].
و مهم‌تر از همه، همبستگی علیت نیست. پیش از کارآزمایی بزرگ ابتکار سلامت زنان، دهه‌ها شواهد مشاهده‌ای دربارهٔ هورمون‌درمانی وجود داشت؛ اما در کارآزمایی تصادفی‌شده‌ای با ۱۶٬۶۰۸ زن سالم یائسه، خطر بیماری کرونری قلب در گروهی که استروژن همراه با پروژستین دریافت می‌کردند بالاتر بود (نسبت خطر ۱٫۲۹) و در مجموع خطرها بر سودها می‌چربید [۱۵]. ماجرای هورمون‌درمانی پیچیده‌تر از «مطالعات مشاهده‌ای اشتباه کردند» است و نقش سن و زمان شروع همچنان محل بحث است؛ این مثال را فقط به‌عنوان یادآوری احتیاط می‌آوریم، نه توصیه‌ای دربارهٔ درمان.
از میانگین جمعیت تا یک انسان
مطالعات طولی جمعیتی دربارهٔ گروه‌ها سخن می‌گویند، اما متخصص با یک انسان روبه‌روست. فیشر و همکاران استدلال می‌کنند که استنباط از گروه به فرد فقط برای فرایندهایی معتبر است که ویژگی «ارگودیک» دارند، و فرایندهای روانی انسان بعید است چنین باشند. در شش مجموعه دادهٔ سنجش تکراری، میانگین‌ها تقریباً هم‌خوان بودند، اما واریانس درون هر فرد دو تا چهار برابر واریانس در سطح گروه بود [۱۶]. به زبان ساده: آنچه برای میانگین یک جمعیت درست است، لزوماً برای انسانی که روبه‌روی ما نشسته درست نیست. این استدلالی روش‌شناختی است و پژوهش گروهی را بی‌ارزش نمی‌کند؛ اما ارزش سنجش تکراری همان فرد را برجسته می‌کند.
«سنجش لحظه‌ای بوم‌شناختی» پاسخی به همین نیاز است: نمونه‌گیری مکرر و در همان لحظه از تجربهٔ کنونی فرد در محیط طبیعی زندگی‌اش، تا سوگیری یادآوری کمتر و اعتبار بوم‌شناختی بیشتر شود [۱۷]. فراتحلیلی بر ۴۷۷ مقاله نشان داد که طرح رایج، شش نوبت پرسش در روز به مدت هفت روز است و به‌طور میانگین ۷۹ درصد نوبت‌ها پاسخ می‌گیرند؛ تعداد نوبت‌ها پیش‌بین میزان پاسخ‌دهی یا ریزش نبود [۱۸]. این ارقام از پژوهش‌اند، نه از کاربرد روزمرهٔ بالینی.
آیا بازگرداندن این داده‌ها به خود فرد کمکی می‌کند؟ شواهد هنوز مقدماتی است. در کارآزمایی‌ای کوچک با ۱۰۲ بیمار مبتلا به افسردگی که دارو مصرف می‌کردند، بازخورد هفتگی دربارهٔ الگوهای شخصی عاطفهٔ مثبت، پس از شش ماه با حدود ۵٫۵ نمره کاهش بیشتر در مقیاس افسردگی همیلتون نسبت به گروه کنترل همراه بود، اما برتری آن بر گروهی که فقط سنجش روزانه داشتند در مرز معناداری قرار داشت [۱۹]. در کارآزمایی دیگری با ۲۱۵ بیمار مبتلا به درد مزمن اسکلتی‌عضلانی، کارآزمایی‌های تک‌بیمار (n-of-1) با پشتیبانی برنامهٔ تلفن همراه در شش ماه تفاوت معناداری در تداخل درد با زندگی ایجاد نکرد، هرچند تصمیم‌گیری مشترک دربارهٔ دارو بهتر شد و ۸۸ درصد این گروه گفتند چنین برنامه‌ای می‌تواند به افرادی مثل آنان کمک کند [۲۰]. پس نمی‌توان گفت ثبت روزانهٔ حال، به‌خودی‌خود سلامت روان را بهتر می‌کند.
داده‌های روزمره، به‌ویژه دربارهٔ حال و رفتار، حساس‌اند. یکی از مرورهای این حوزه پذیرش‌پذیری، پایبندی، حریم خصوصی و اخلاق را از دغدغه‌های صریح این روش‌ها می‌داند [۲۱]. هرچه داده به زندگی روزانهٔ فرد نزدیک‌تر باشد، مسئولیت حفاظت از آن سنگین‌تر است.
جمع‌بندی: مسیر، نه لحظه
مطالعات طولی به ما آموخته‌اند که سلامت مسیری است که در طول زمان، و گاه در طول نسل‌ها، شکل می‌گیرد. همین مطالعات به ما فروتنی هم آموخته‌اند: همبستگی علیت نیست، حجم بالا معرف بودن نیست، و میانگین گروه جای مسیر یک فرد را نمی‌گیرد. برای متخصص، معنای عملی این درس‌ها این است که هم یافته‌های جمعیتی را بشناسد و هم مسیر هر مراجع را با سنجش‌های تکراری خود او دنبال کند.
در به‌زیستن نیز پیگیری هر فرد در طول زمان را در کنار مرزهای روشن حریم خصوصی می‌بینیم. برای آشنایی بیشتر: آشنایی با به‌زیستن.
منابع
- Mahmood, S. S., Levy, D., Vasan, R. S., & Wang, T. J. (2014). The Framingham Heart Study and the epidemiology of cardiovascular disease: A historical perspective. The Lancet, 383(9921), 999–1008. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(13)61752-3
- National Heart, Lung, and Blood Institute. (n.d.). Framingham Heart Study (FHS). BioLINCC. https://biolincc.nhlbi.nih.gov/studies/fhs
- Doll, R., Peto, R., Boreham, J., & Sutherland, I. (2004). Mortality in relation to smoking: 50 years' observations on male British doctors. BMJ, 328(7455), 1519. https://doi.org/10.1136/bmj.38142.554479.AE
- Lynch, J., & Smith, G. D. (2005). A life course approach to chronic disease epidemiology. Annual Review of Public Health, 26, 1–35. https://doi.org/10.1146/annurev.publhealth.26.021304.144505
- WHO Regional Office for Europe. (2015). The Minsk Declaration: The life-course approach in the context of Health 2020. https://iris.who.int/handle/10665/349095
- Poulton, R., Moffitt, T. E., & Silva, P. A. (2015). The Dunedin Multidisciplinary Health and Development Study: Overview of the first 40 years, with an eye to the future. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology, 50(5), 679–693. https://doi.org/10.1007/s00127-015-1048-8
- Moffitt, T. E., Arseneault, L., Belsky, D., Dickson, N., Hancox, R. J., Harrington, H., Houts, R., Poulton, R., Roberts, B. W., Ross, S., Sears, M. R., Thomson, W. M., & Caspi, A. (2011). A gradient of childhood self-control predicts health, wealth, and public safety. PNAS, 108(7), 2693–2698. https://doi.org/10.1073/pnas.1010076108
- Marmot, M. G., Smith, G. D., Stansfeld, S., Patel, C., North, F., Head, J., White, I., Brunner, E., & Feeney, A. (1991). Health inequalities among British civil servants: The Whitehall II study. The Lancet, 337(8754), 1387–1393. https://doi.org/10.1016/0140-6736(91)93068-K
- Vaillant, G. E., & Mukamal, K. (2001). Successful aging. American Journal of Psychiatry, 158(6), 839–847. https://doi.org/10.1176/appi.ajp.158.6.839
- Khademi, H., Malekzadeh, R., Pourshams, A., Jafari, E., Salahi, R., Semnani, S., Abaie, B., Islami, F., Nasseri-Moghaddam, S., Etemadi, A., Byrnes, G., Abnet, C. C., Dawsey, S. M., Day, N. E., Pharoah, P. D., Boffetta, P., Brennan, P., & Kamangar, F. (2012). Opium use and mortality in Golestan Cohort Study: Prospective cohort study of 50,000 adults in Iran. BMJ, 344, e2502. https://doi.org/10.1136/bmj.e2502
- Poustchi, H., Eghtesad, S., Kamangar, F., Etemadi, A., Keshtkar, A. A., Hekmatdoost, A., Mohammadi, Z., Mahmoudi, Z., Shayanrad, A., Roozafzai, F., Sheikh, M., Jalaeikhoo, A., Somi, M. H., Mansour-Ghanaei, F., Najafi, F., Bahramali, E., Mehrparvar, A., Ansari-Moghaddam, A., Enayati, A. A., … Malekzadeh, R. (2018). Prospective Epidemiological Research Studies in Iran (the PERSIAN Cohort Study): Rationale, objectives, and design. American Journal of Epidemiology, 187(4), 647–655. https://doi.org/10.1093/aje/kwx314
- Azizi, F., Ghanbarian, A., Momenan, A. A., Hadaegh, F., Mirmiran, P., Hedayati, M., Mehrabi, Y., Zahedi-Asl, S., & Tehran Lipid and Glucose Study Group. (2009). Prevention of non-communicable disease in a population in nutrition transition: Tehran Lipid and Glucose Study phase II. Trials, 10, 5. https://doi.org/10.1186/1745-6215-10-5
- Fry, A., Littlejohns, T. J., Sudlow, C., Doherty, N., Adamska, L., Sprosen, T., Collins, R., & Allen, N. E. (2017). Comparison of sociodemographic and health-related characteristics of UK Biobank participants with those of the general population. American Journal of Epidemiology, 186(9), 1026–1034. https://doi.org/10.1093/aje/kwx246
- Gustavson, K., von Soest, T., Karevold, E., & Røysamb, E. (2012). Attrition and generalizability in longitudinal studies: Findings from a 15-year population-based study and a Monte Carlo simulation study. BMC Public Health, 12, 918. https://doi.org/10.1186/1471-2458-12-918
- Rossouw, J. E., Anderson, G. L., Prentice, R. L., LaCroix, A. Z., Kooperberg, C., Stefanick, M. L., Jackson, R. D., Beresford, S. A., Howard, B. V., Johnson, K. C., Kotchen, J. M., Ockene, J., & Writing Group for the Women's Health Initiative Investigators. (2002). Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women: Principal results from the Women's Health Initiative randomized controlled trial. JAMA, 288(3), 321–333. https://doi.org/10.1001/jama.288.3.321
- Fisher, A. J., Medaglia, J. D., & Jeronimus, B. F. (2018). Lack of group-to-individual generalizability is a threat to human subjects research. PNAS, 115(27), E6106–E6115. https://doi.org/10.1073/pnas.1711978115
- Shiffman, S., Stone, A. A., & Hufford, M. R. (2008). Ecological momentary assessment. Annual Review of Clinical Psychology, 4, 1–32. https://doi.org/10.1146/annurev.clinpsy.3.022806.091415
- Wrzus, C., & Neubauer, A. B. (2023). Ecological momentary assessment: A meta-analysis on designs, samples, and compliance across research fields. Assessment, 30(3), 825–846. https://doi.org/10.1177/10731911211067538
- Kramer, I., Simons, C. J., Hartmann, J. A., Menne-Lothmann, C., Viechtbauer, W., Peeters, F., Schruers, K., van Bemmel, A. L., Myin-Germeys, I., Delespaul, P., van Os, J., & Wichers, M. (2014). A therapeutic application of the experience sampling method in the treatment of depression: A randomized controlled trial. World Psychiatry, 13(1), 68–77. https://doi.org/10.1002/wps.20090
- Kravitz, R. L., Schmid, C. H., Marois, M., Wilsey, B., Ward, D., Hays, R. D., Duan, N., Wang, Y., MacDonald, S., Jerant, A., Servadio, J. L., Haddad, D., & Sim, I. (2018). Effect of mobile device-supported single-patient multi-crossover trials on treatment of chronic musculoskeletal pain: A randomized clinical trial. JAMA Internal Medicine, 178(10), 1368–1377. https://doi.org/10.1001/jamainternmed.2018.3981
- Trull, T. J., & Ebner-Priemer, U. (2013). Ambulatory assessment. Annual Review of Clinical Psychology, 9, 151–176. https://doi.org/10.1146/annurev-clinpsy-050212-185510
شیوهٔ گزینش و استناد منابع این نوشته در اصول تحریریه و شیوهٔ استناد آمده است.